Lesões iniciais de esmalte, mancha branca, até quando podemos ter um "acompanhamento" “sem fazer nada”? - Academia da Odontologia
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Odontopediatria

A odontologia segue evoluindo tanto nos tipos de materiais utilizados, quanto nos aparelhos tecnológicos para atualizarmos o consultório. Mas até quando toda essa evolução acompanha realmente o estado de saúde bucal das crianças? E posso ir mais, até quanto isso está sendo acompanhado pelos profissionais que atendem a parte de odontopediatria sem esquecer a base dos tratamentos? Sem esquecer da efetividade de bons e “velhos” materiais, sem esquecer da importância dos tratamentos definitivos na vida de uma criança e de seus familiares? 

Todas essas perguntas sempre me vêm em mente quando me deparo com pacientes que já passaram por colegas para tentativas de tratamentos e o quadro continua grave ou “em evolução”. 

A famosa frase “tudo começa pelo começo” muitas vezes pode ser simples MAS é negligenciada por falta de conhecimento do diagnóstico básico.

O que é a doença cárie?

Segundo reportado em 2020 no consenso organizado pela ORCA e o grupo de cariologia da IADR, a doença cárie é uma doença “em movimento”, ou seja, dinâmica multifatorial mediada por biofilme e determinada por fatores biológicos, comportamentais, psicossociais e ambientais. Mas simplificando e determinando o que não pode faltar para que ocorra essa doença, são 4 pontos principais: bactéria (biofilme), dente (o que será afetado), carboidrato fermentável (“açúcar”) e a higiene (escova dental, fio dental e pasta de dente fluoretada). Entenda que outros fatores também são importantes, porém não determinantes, ou seja, sem eles ainda assim podemos ter a doença presente, porém o contrário não é verdadeiro. 

A lesão em si, ou seja, quando temos uma lesão “ativa”, significa que está acontecendo um processo de perda mineral. O dente é uma estrutura mineral de hidroxiapatita e, se é submetido a um ambiente ácido (provocado pela fermentação do açúcar pelas bactérias) constante sem reversão dessa acidez, acontece a dissolução desses minerais (“costume dizer que é como se jogássemos ácido em uma pedra, o que acontece? Corrói.”, pronto, ensinei os pais com um vocabulário mais fácil.). A partir daí, a doença em si já está instalada. Houve um “desequilíbrio” do sistema e um ambiente ácido dissolveu o mineral do dente ocasionando uma estrutura “porosa”, consequentemente, quanto mais ácido, mais porosa…mais “buracos”. Este contexto é explicado de uma forma didática e com imagens no curso de “Cariologia” da Academia da Odontologia acesse www.academiadaodontologia.com.br

Podemos “não ter mais a doença cárie?”. Podemos, mas se os fatores determinantes novamente entrarem em desequilíbrio, corremos o risco novamente. Então, o que faz para termos o equilíbrio mesmo tendo a ingestão do açúcar? Ambiente “controlado”. Esse equilíbrio é feito através da neutralização deste ambiente pela saliva que é básica e contém flúor ( por isso a importância do uso de pasta de dente fluoretada).

Como diagnosticar lesões iniciais?

Uma vez que há desequilíbrio entre desmineralização/remineralização, a dissolução do esmalte (dente) promove poros na superfície, e isso é visto como “manchas brancas”. Mas então, por que é difícil a visualização dessas manchas brancas pelos pais e assim eles corriam ao dentista? Porque esses poros são preenchidos por água da saliva, não fica tão evidente assim para quem não é dentista, e ainda, se está tendo um desequilíbrio bucal, está acontecendo falta de higiene, e se há uma dificuldade na escovação imagina na visualização dessas manchas? 

Aí começamos a entrar no assunto “importância da visita de rotina ao dentista”. Claro que nós dentistas não observamos apenas a mancha branca, mas muitas vezes conseguimos chegar “antes” do tempo e diagnosticar que já começou o desequilíbrio e é questão de tempo para a doença se instalar. Como? Anamnese, relatório alimentar, saúde gengival, presença de placa bacteriana, revelação de placa. Resumindo: diagnostica-se a lesão de cárie inicial propriamente dita observando o aparecimento de mancha branca!

Como evitar a progressão das lesões cariosas?

“Evitar” algo significa não deixar acontecer, e se tratando de doença cárie e já sabendo os fatores determinantes, basta termos um equilíbrio destes fatores. Consumo de açúcar controlado (sugestão de “controlado” é consumo apenas em horário de refeição), escovação dental 3 vezes ao dia com pasta fluoretada, uso de fio dental diário, e rotina ao dentista. Lembre-se de enfatizar aos pais que nós dentistas temos um olho treinado e calibrado para visualizar as lesões iniciais e diagnosticar precocemente os riscos que a criança pode ter para ter a doença. Segundo publicado no de 2023 capítulo 2 “A Doença Cárie Dentária” do livro Selantes de Fossas e Fissuras: Quando, Como e Por quê? Dos autores José Carlos Imparato, Daniela Prócida Raggio, Fausto Medeiros Mendes, Kelly Maria Silva Moreira e Mariana Minatel Braga, “Embora não existam evidências conclusivas, o que sabemos é que lesões classificadas com ativas progridem mais rapidamente em pacientes com experiência de cárie, especialmente os que já possuem outras lesões cavitadas. Uma publicação recente ratifica essa ideia, demonstrando que a presença de cavitação (mesmo que envolvam apenas o esmalte) é um bom preditor de progressão da lesão de cárie, em curto prazo. Para as lesões não cavitadas, a avaliação da rugosidade do esmalte mostrou ser a maneira mais simples de prever as lesões com maior potencial de progressão”. 

Como tratar as lesões iniciais?

Para o tratamento em si, temos alguns protocolos clínicos mas todos eles não terão sucesso a longo prazo se este “desequilíbrio” continuar acontecendo. Vamos lembrar que sendo uma doença dinâmica, qualquer ação pontual não será efetiva para sempre e 100% do tempo. Porém, existem sim vários tratamentos que minimizam as chances ou ajudam para uma saúde bucal mais duradoura.

Considerando lesão de mancha branca uma lesão inicial em que o esmalte não foi desmineralizado por inteiro, ou seja, temos o aspecto clínico de porosidade porém sem cavitação, o tratamento realmente é “inversão” do quadro o mais rápido possível. Essa inversão deve ser feita: higiene regular (escova de dente e fio dental), pasta de dente fluoretada com pelo menos 1.100ppm de flúor e controle da dieta (alimentos açucarados apenas nas refeições sem intervalos). Isso podemos dizer que é um tratamento em casa, podendo ainda ser adicionado um enxaguatório bucal para aumentar a quantidade de flúor presente na boca auxiliando na remineralização. Essa é a parte de orientação profissional. 

Quanto ao tratamento do dentista em si, ou seja, no consultório odontológico, para lesões de manchas brancas em regiões vestibulares, ou seja, faces livres, até pode-se aplicar verniz com flúor, que são materiais ricos em flúor porém isso é em vão se não for feito a tarefa de casa. Eu digo que esta aplicação profissional é apenas um pilar do contexto de controle, visita, exame clínico. Não, a aplicação de verniz fluoretado isolado, mesmo que aplicações semanais, mensais, semestrais, não tem evidência científica nenhuma que é efetivo, ou seja, não resolve nada. 

Qual o retorno para controle das lesões cariosas iniciais?

Agora sim no contexto da pergunta anterior, o retorno no consultório odontológico de pacientes com a doença ativa, deve ser com maior frequência. Não existe na literatura um único protocolo, pois cada paciente deve ser examinado e avaliado individualmente. De maneira geral, gosto de fazer o seguinte: 

1ª opção: Durante um mês, visita ao consultório semana para evidenciação de placa, profilaxia, exame clínico e aplicação de verniz. Assim, enfatizo a “tarefa de casa”, vejo se estão conseguindo controlar a doença, avalio o aspecto clínico dessa mancha branca ( se está muito porosa, brilhosa, áspera ou lisa). Estando controlado, passo para retorno em 3 meses e faço o mesmo protocolo; depois passo para 4 meses, e faço o mesmo protocolo, e assim vai até o paciente poder retornar de 6/6 meses.

2ª opção: Durante 2 meses, retorno de 15/15 dias com os mesmos passos seguintes. 

OBS: LEMBRE-SE QUE ISSO NÃO É CONSIDERADO UM PROTOCOLO DEFINITIVO E COM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA, É APENAS UMA ORIENTAÇÃO E SUGESTÃO.

Sugestões de cursos da Academia da Odontologia para este tema:

– Cariologia ( Profa. Micaela)

– ICDAS ( Prof. Pablo e Prof. Lucas)

– Decisões de tratamento ( Profa.Carla)

– Primeira consulta ( Profa. Carla)


Texto escrito por Carla S. Pereira

Você possui algum caso clínico que tem muita dificuldade de resolução? Aqui na Academia da Odontologia temos uma mentoria individual e personalizada para que você possa solucionar seus casos clínicos e alcançar o sucesso na odontopediatria!

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Carla Pereira

Especialista em Odontopediatria - PUC/PR
Mestre em Odontologia / Área de Concentração Odontopediatria - UFSC/SC
Habilitação em Sedação Consciente com Óxido Nitroso
Professora e Coordenadora do Curso de Especialização e Atualização em Odontopediatria - ABCD
IAPD Membro do board 2019/2021 - Membership Committee
Idealizadora da CAIXA GUIA - Odontopediatria
Clinical Adviser NuSmile no Brasil

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