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Blog da Academia

Endodontia

           Pensar em Tratamento Endodôntico em Dentes Decíduos traz uma certa ansiedade para muitos dentistas. Com você acontece isso também?

           Diante da indicação do tratamento endodôntico, quando se trata do atendimento de pacientes infantis, além das dificuldades das técnicas, o comportamento da criança pode tornar esse procedimento ainda mais complexo, além de um grande desafio.

           Em frente da dificuldade de execução da técnica de tratamento endodôntico em dentes decíduos, e do baixo índice de sucesso associado à execução desse tipo de procedimento clínico, listamos alguns pontos importantes que devem ser considerados:

Nos dentes decíduos, alguns pontos podem dificultar o protocolo de tratamento, como por exemplo:

  • Dificuldade de visualização (boca pequena, dente pequeno, canais difíceis acesso),
  • Proximidade das raízes com o dente permanente,
  • Diversidade de materiais e instrumentais sugerido em diferentes protocolos,
  • Procedimento clínico longo,
  • Necessidade de colaboração da criança durante o atendimento.

           Apesar de tudo isso, ainda é possível realizar um tratamento de canal de qualidade quando temos o controle da técnica (atenção no passo a passo e material todo pronto na bancada) e uma boa administração do tempo para o procedimento (a sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio pode te ajudar).

           Um grande desafio para a execução de tratamento endodôntico em dentes decíduos, é a falta de um único protocolo bem estabelecido, com materiais e técnicas bem descritos na literatura. Isso faz com que muitos profissionais fiquem um pouco “perdidos” em relação a qual técnica usar e qual seria o melhor material.

           Para minimizar esses anseios e auxiliar em nossa prática clínica, a professora Mariane Cardoso lançou um curso aqui na Academia da Odontologia. Clique aqui para acessar a página do curso.

           Um curso completo sobre a técnica da pulpectomia, com base no que há de maior evidência científica até o momento. O curso auxilia na escolha da técnica e pode te ajudar a entender melhor “o caminho” de todo tratamento.

           Diante da diversidade de técnicas sugeridas, listamos alguns pontos importantes que devem ser consideração diante da indicação do procedimento, independente da técnica ou material obturador de escolha:

Diagnóstico pulpar

           Para alcançar o sucesso endodôntico, tudo começa com um bom diagnóstico pulpar. Avaliar o estado da polpa e qual técnica será necessária é crucial para eliminar a dor dos pacientes e possíveis infecções.

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Identificação dos sintomas para tratamento endodôntico em dentes decíduos

           Nem sempre é possível identificar respostas referente aos sintomas com precisão. Devido a imaturidade dos pacientes infantis nem sempre é possível identificarmos com precisão as características de alguns sintomas como dor ou pressão.

           Por tanto, um bom exame clínico associado a radiografias de qualidade auxilia na identificação da extensão da lesão, identificação de sinais como mobilidade, fístula ou abscessos e coloração do dente.

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Avaliação do custo x benefício do tratamento endodôntico em dentes decíduos

           O tratamento endodôntico é a última manobra terapêutica capaz de manter o dente decíduo exercendo suas funções na cavidade bucal até o período de esfoliação. Portanto, deve ser bem indicado analisando os riscos e benefícios, assim como o prognóstico desse procedimento.

Cuidado na limpeza dos canais radiculares

           Algumas etapas da pulpectomia são essenciais para o sucesso do tratamento. Dentre elas estão a remoção de todo tecido pulpar necrótico e irreversivelmente inflamado, limpeza dos canais radiculares e preenchimento com material reabsorvível.

Instrumentação

           Até onde podemos instrumentar os canais e qual medida que a obturação deve alcançar? A reabsorção fisiológica e a proximidade do germe do permanente sucessor devem ser avaliadas para trabalharmos com segurança.

Odontometria cautelosa

           Para realizar a odontometria, podemos utilizar o método radiográfico como também o eletrônico. Algumas vezes, devido a sobreposição que é gerada nas radiografias, temos dificuldade de visualizar o ápice radicular, além disso, as reabsorções radiculares nem sempre são evidentes na radiografia.

           O localizador apical acaba sendo mais preciso, capaz de indicar reabsorções fisiológicas ou patológicas, além do comprimento real do canal radicular. É uma boa opção para quem já tem o aparelho ou pretende investir pela demanda de tratamentos.

           Porém, o uso de radiografias para odontometria não inviabiliza a execução da técnica. Apesar das dificuldades de visualização, podemos utilizar alguns marcos de referência e técnicas radiográficas para se obter uma medida com maior precisão e sem causar dano ao germe do dente permanente.

Preparo químico-mecânico

           Estabelecidas as medidas de trabalho, seguimos para o preparo químico-mecânico. A técnica manual é amplamente utilizada na odontopediatria, mas também podemos lançar mão de técnicas rotatórias (mecanizadas) em dentes decíduos.

           Apesar de ser relativamente recente para a odontopediatria, já existem vários estudos mostrando eficácia das técnicas mecanizadas. Um deles é uma revisão sistemática recente comparando a técnica manual com a técnica rotatória. De acordo com os autores, as taxas de sucesso clínico e radiográfico semelhantes nas duas técnicas avaliadas, sendo que a técnica rotatória ainda se mostrou com tempo reduzido de trabalho e menor sensibilidade pós-operatória. 

           É importante lembrar que a instrumentação só age nos canais principais. Devido a diversidade de canais acessórios e ramificações, é necessário que curativos que ajam nos canais acessórios, por isso a irrigação deve ser adequada.

           Confira abaixo um quadro com os resultados do artigo publicado por Manchanda S et al.

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Manchanda S, Sardana D, Yiu CKY. A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials comparing rotary canal instrumentation techniques with manual instrumentation techniques in primary teeth. Int Endod J. 2020;53(3):333-353. doi:10.1111/iej.13233.

Irrigação

           Não há um consenso sobre quais substâncias e concentrações devem ser usadas como irrigantes nos de canais decíduos. O hipoclorito é a substância com maior evidências na literatura, sendo a Solução de Milton (1%) mais utilizada na literatura internacional.

Remoção da smear layer

           Durante a instrumentação do canal radicular é produzida a smear layer. Uma camada que pode conter substâncias inorgânicas e orgânicas, como fragmentos de processos odontoblásticos, detritos necróticos, microrganismos e seus produtos.Essa camada de smear layer obstrui os túbulos dentinários pois adere à superfície dentinária.

           A não remoção dela pode influenciar negativamente no processo de cicatrização e sucesso do tratamento. Um estudo clínico foi publicado na International Journal of Paediatric Dentistry sobre esse tema. Segundo os autores, a remoção da smear layer melhorou o resultado do tratamento em um período de dois anos, além da melhora em dentes com necrose pulpar, sinais clínicos pré-operatórios e lesões periapical ou em região de furca.

           Confira abaixo um quadro com os resultados do artigo publicado por Barcelos R et al.

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Barcelos R, Tannure PN, Gleiser R, Luiz RR, Primo LG. The influence of smear layer removal on primary tooth pulpectomy outcome: a 24-month, double-blind, randomized, and controlled clinical trial evaluation. Int J Paediatr Dent. 2012;22(5):369-381. doi:10.1111/j.1365-263X.2011.01210.x

Medicação intracanal no tratamento endodôntico em dentes decíduos

           Assim como em dentes permanentes por presença de exudato, ou pela própria divisão do tratamento em múltiplas sessões devido ao comportamento da criança, se faz necessário o uso de medicação intracanal.

           Qual seria a medicação intracanal mais indicada para polpas necrosadas? O hidróxido de cálcio já está bem estabelecido na literatura. Suas características como compatibilidade tecidual, atividade antimicrobiana e capacidade de neutralizar toxinas são importantes para a diminuição da infecção e cicatrização tecidual.

           Apesar disso, alguns estudos foram realizados para avaliar a ampliação do seu espectro antibacteriano através da associação do mesmo com clorexidina. De acordo com Silva et al, a pasta de hidróxido de cálcio misturada com Clorexidina não proporcionou benefícios antimicrobianos adicionais, apresentando redução de níveis de microorganismos semelhante ao hidróxido de cálcio de forma isolada.

           Confira abaixo um quadro com os resultados do artigo publicado por Silva et al.

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Silva LA, Romualdo PC, Silva RA, et al. Antibacterial Effect of Calcium Hydroxide With or Without Chlorhexidine as Intracanal Dressing in Primary Teeth With Apical Periodontitis. Pediatr Dent. 2017;39(1):28-33.

Acompanhamento radiográfico do tratamento endodôntico em dentes decíduos

           Se até esse ponto todas as etapas foram realizadas adequadamente, o sucesso do seu tratamento ainda não está garantido. Isso irá depender da escolha de um material obturador de qualidade, que tenha longevidade e minimize as chances desse dente ser contaminado, uma boa restauração e do próprio organismo do paciente.

           Existe uma diversidade de pastas e cimentos para exercer essa função, mas nenhuma consegue cumprir todos os requisitos ideais, como preencher o espaço hermeticamente, ser antibacteriano e acompanhar a reabsorção na mesma velocidade do dente decíduo. Portanto, quando falamos da escolha do material obturador encontramos grande discussão na literatura, sendo difícil estabelecer um único material ideal.

           E aí, te ajudei com meu “resumo”? Espero que sim, mas ainda digo que vale a pena se  aprimorar no conteúdo e assistir ao curso da professora Mariane Cardoso! E continue acompanhando os próximos posts sobre Endodontia em Dentes Decíduos aqui no blog da Academia da Odontologia.

Referência:

Barcelos R, Tannure PN, Gleiser R, Luiz RR, Primo LG. The influence of smear layer removal on primary tooth pulpectomy outcome: a 24-month, double-blind, randomized, and controlled clinical trial evaluation. Int J Paediatr Dent. 2012;22(5):369-381. doi:10.1111/j.1365-263X.2011.01210.x.

Manchanda S, Sardana D, Yiu CKY. A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials comparing rotary canal instrumentation techniques with manual instrumentation techniques in primary teeth. Int Endod J. 2020;53(3):333-353. doi:10.1111/iej.13233.

Silva LA, Romualdo PC, Silva RA, et al. Antibacterial Effect of Calcium Hydroxide With or Without Chlorhexidine as Intracanal Dressing in Primary Teeth With Apical Periodontitis. Pediatr Dent. 2017;39(1):28-33.

Por Rafaella Nochuli.

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Rafaela Hochuli

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